肝经之行，从足贯顶，经足腿，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，上注肺，循喉咙之后，上入喉头及鼻咽，连目系，出额下颊，会头顶，抵绕唇内。胆经之行，从目头抵足，起目，沿耳折返走头，行胸穿膈，络肝属胆，沿胁肋下行腿外侧抵足。五行之肝，为肾之子，为心之母，为脾之克。可见，肝之病，部位涉及下肢、阴器、腹部、胁胸、胸膈、鼻咽喉和目耳头唇，关联多脏。肝在体合筋，开窍于目，有胆相附；肝主藏血，主疏泄。肝之病，其病机总属疏泄失司、涵濡失司、藏血失司。从肝辨证，不外肝虚肝亢、肝郁肝逆；从肝虚辨治，不外补虚泻实，行气降逆，调和疏泄。下述为笔者从肝虚辨治高血压病、糖尿病、肝癌术后肝功能异常的处方用药与体会。
1 从肝阳虚辨治原发性高血压
阳虚型高血压指以阳虚为基本病机的一类高血压病，高血压病从阳虚辨治受到越来越多的医家重视。肝阳虚致肝失温养，主要表现为怕冷，乏倦，腿软肢麻，头昏，目眩，视物不清，胸胁满闷，悒悒不乐，四肢厥冷，脉沉细滑［1］。若阳虚阳亢可见面如红妆，气上则头晕、头胀、头痛，心烦，甚则“头眩身，振振欲擗地”，或咽痛、口舌生疮等。周仲瑛教授认为阳虚型高血压患者以老年、久病及绝经期女性者居多，治疗当以温养肝肾为主，主张以二仙汤加减治疗［2］。笔者习从，疗效确佳。
病例1：患者，女，68岁，于2019年10月29日下午就诊：原发性高血压病史7年，规律服“缬沙坦分散片”近1 年。主诉血压升高10余日，阵发头痛3d。患者自诉天气转凉后血压升高，尤以夜间为甚，可达180/100mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以上。2018年底至2019年气温偏低时段，血压时常波动偏大，曾因夜间突发“头眩身，振振欲擗地”，血压迅速升高而于急诊住院2次，2019年秋后天气转凉血压升高，要求中药调治。就诊时两侧太阳穴阵发隐痛，无明显头晕及恶心欲呕，偶有心下惊悸，背寒怕冷，手足不温，夜尿3次，腿软乏力，须拄杖辅行，健忘，恶梦，眠欠安；血压190/100mm Hg，形体肥胖，面颧微泛红。舌胖，舌瘀暗，苔白稍厚，脉沉细弱。诊断：高血压病（阳虚型），证属肝肾阳虚，虚阳上泛。治以二仙汤加味，药物组成：仙茅根5g，淫羊藿、巴戟天、当归、知母各10g，黄柏6g，川芎12g，牛膝30g，桂枝5g，天麻、远志、桑寄生、菟丝子、杜仲、续断片、千斤拔各10g，砂仁2g（后下）。6剂。降压西药按原剂量继续服用。2019年11月3日二诊：诸症好转，头痛、惊悸消失，怕冷好转，行走无须拄杖，夜尿减至1次，无梦，眠安；血压131/73 mm Hg。守原方再服6剂后，稍怕冷，余无不适。舌瘀好转，苔薄白，血压110～125/70～75 mm Hg。后续以当归生姜羊肉汤加味食疗巩固，嘱其节制不当饮食，适宜运动，争取每月体质量减0.5～1.0kg至基本正常体质量。
按语：本案患者老年，怕冷，腿力软弱，多梦，失眠，健忘，为肝肾阳虚之象。怕冷，背寒肢冷，夜尿频，乃肾阳虚；肥胖、舌胖、苔白厚，乃阳虚水湿失于运化而内停；心下惊悸阵作，乃阴寒水气上逆时作；头痛、舌瘀暗，乃寒凝血瘀所致；脉沉、怕冷却面颧泛红，乃阴盛格阳，虚阳之火上浮所致。冬夜易突发“头眩身，振振欲擗地”，乃于冬于夜阴寒加甚，阳弱更甚，致阴气失制上冲而致；血随气逆，鼓动血脉，致血压升高。本病例证属肝肾阳虚，虚阳上亢，以二仙汤化裁治之。方中二仙及巴戟天温补肝肾，患者舌质通体瘀暗，乃阴寒重积以致肝血瘀严重，非大热仙茅类不能祛其寒，解其瘀；知母、黄柏，既清浮火，又制仙茅之大热，还防温阳温热药太过辛燥；天麻助潜肝阳；桂枝与牛膝、川芎与黄芩（笔者以黄柏代之）为降压潜阳药对［3］；桂枝、牛膝、远志温阳利水，降逆宁心；当归、川芎可活血养血。本方可温肝肾、强筋骨、潜阳降逆，而治阳虚筋弱；可温阳祛湿、祛寒活血，治血瘀湿阻。
2 从肝虚失疏辨治2型糖尿病
糖尿病患者表现为口渴、易饥、尿频、消瘦等症状时，与中医“消渴病”相符，但临床很多糖尿病患者多饮、多食、多尿症状不明显，有些不瘦反而腹肥身重。体质因素对本病的发生具有重要作用，阴虚体质与痰湿体质者为糖尿病易发人群。肝之气阴亏损导致疏泄功能失调是本病发生和发展的关键病机。究其原因，一者“年四十，阴气自半”，年过四十，阴气本自然衰减，若先天阴虚者益甚；二者饮食起居、情绪思劳等失节，病久，或药物、患病等后天因素损伤气阴；两者往往叠加。忧思、紧张、熬夜等可暗耗肝阴，年过四十者益甚；脾胃运化功能的正常运作有劳肝气之助，若常厚味不节，可劳耗肝气，年过四十者益甚。若致肝疏泄失常，一则反碍脾胃运化，致使痰湿浊瘀内聚，或腹肥身重，或筋脉痹阻；二则影响精津正常化生输布，或口干，或尿频，阴虚内热或气郁化热，或干渴，或易饥，或形瘦。肝之气阴亏损导致肝郁失疏或肝泄太过。肝阴不足者，为肝泄太过，当养阴抑肝，益气固肾；肝气不足者，为肝失疏泄，当益气疏肝，理脾育阴；佐以理湿浊化痰瘀。下案属肝虚失疏。
病例2：患者，女，65岁，2018年12月20日初诊：2型糖尿病合并高血压病病史1个月。体检：无不适症状，时因家事而烦闷。体质量正常。血压167/80mm Hg，空腹血糖6.6mmol/L，三酰甘油2.88mmol/L。给予30/70混合重组人胰岛素注射液皮下注射、硝苯地平缓释片西药治疗，规律用药1个月。治疗方案：给予饮食、运动、调节情绪指导；完成胰岛素减停方案，胰岛素用足3个月，若血糖控制良好，开始减量，加中药干预；若情况允许，直至停用胰岛素。治疗3个月后，空腹血糖4.0～6.0mmol/L，血压正常。处理：停早上胰岛素，加中药治疗。刻下症：无不适。舌质淡暗，苔稍黄厚，脉弦细。诊断：消渴，证属肝虚血瘀、湿热内蕴。治以益气疏肝育阴，活血利湿清热。方以柴胡加玉液汤化裁：柴胡6g，党参片10g，黄芪15g，山药、鸡内金、炒麦芽、瓜蒌、葛根、玄参、川芎各10g，丹参15g，红花6g，茯苓15g，薏苡仁20g，连翘12g，菊花8g。每日1剂。服20剂后，空腹血糖5.2～7.0 mmol/L，随机血糖5.0～10.1mmol/L。中药守上方，胰岛素每15d约减少4IU，直至停用。上方服15d后改口服逍遥丸合参芪降糖颗粒。直至完全停用胰岛素，历经4个月余，期间血糖稳定，血压正常。自2019年7月8日停用胰岛素至今，血糖、血压正常平稳，维持服用逍遥丸合参芪降糖颗粒及原降压药。
按语：肝失疏泄型糖尿病患者多形丰，无明显多饮、多食、多尿症状，或悒悒不乐，或视减、寐差，舌暗苔薄少或腻，脉弦或数等。本病例无明显多饮、多食、多尿症状，时因家事烦闷，舌暗苔黄厚，脉弦细，符合肝虚失疏证，故治以益气疏肝育阴为主。研究表明，肝郁（肝失疏泄、肝气郁结）是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键病机，从肝论治胰岛素抵抗可获显著效果［4］。本病例在饮食、运动方案执行到位的基础上，配合中药调治，2型糖尿病患者从胰岛素减量，直至停用，血糖未出现明显波动，以小剂量、少种类降压药维持血压正常。该病例表明通过补肝虚、健脾肾中药的综合干预，能协助稳定、控制血糖，维持血压正常，促使减用、停用包括胰岛素在内的降糖西药。
3 从肝气阴虚辨治肝癌术后肝功能异常
肝主藏血，涵养肝气，手术或放化疗伤及肝阴阳气血，从肝虚调治可有效助力术后肝功能恢复。肝癌的病机特点为本虚（肝脾虚）标实（瘀毒停聚），手术耗阳气、伤阴血，本虚更甚。肝主筋之动，为罢极之本，又“肝气衰，筋不能动”，故术后若肝气损虚则易疲劳乏力，若气损及阳则手足欠温易冷。“膝者，筋之府也”，术后若肝阴虚损，肝筋失养则膝腿乏软、屈伸不利；若肝阴不足则夜寐多梦；若阴虚生热则舌红、手足心热等。又手术操作伤及肝之筋脉，产生瘀肿、毒邪，故肝癌术后以肝虚为主，兼余毒瘀滞，以致肝郁失疏。乏力是肝功能异常的常见表现，肝癌术后肝功能异常的中医治疗以补肝疏肝为主，佐以强筋解毒，活血消肿。
病例3：患者，男，60岁，2017年9月13日就诊。肝癌术后2年，出现乏力、肝功能异常14d，住院治疗无好转，要求中药调治。住院期间应用联苯双酯静脉滴注并口服护肝片。乙型肝炎病史。刻下症：轻乏力、腿稍软，噩梦多，睡眠较前差，多思善虑，无腹胀，无胁痛，纳可，二便调，目、皮肤无黄，形体稍瘦，舌质红，苔薄白，脉弦。腹软，无压痛，无叩击痛，肝脾未触及。谷丙转氨酶（ALT）140U/L，谷草转氨酶（AST）101U/L，甲胎蛋白17.462U/mL。肝B超提示：残余肝脏形态，肝实质回声增粗，分布欠匀。诊断：虚劳；证属肝虚气郁蕴热。治以补肝强筋，疏肝清热。药物组成：牛膝10g，杜仲6g，黄芪10g，柴胡6g，党参片15g，茯苓12g，甘草片6g，白芍12g，麦芽6g，川楝子2g，茵陈15g，栀子12g，5剂。2017年9月18日二诊：诸症好转，舌质红，苔薄黄，脉弦。复查ALT 41U/L，AST 53U/L，肝功能基本正常。守上方，黄芪减量至6g，5剂。2019年9月23日三诊：症状消失。舌质红，苔薄白，脉弦。守上方减量。药物组成：牛膝10g，杜仲6g，黄芪3g，白芍12g，柴胡3g，党参片12g，茯苓10g，甘草片6g，麦芽6g，川楝子2g，茵陈12g，栀子9g。隔周5剂（每月10剂）。每半年复查1次肝肾功能、肝癌标志物及腹部B超。2018年5月21日复诊：无不适。复查肝功能正常，甲胎蛋白正常，B超示肝实质回声无增粗，分布均匀。续守三诊方及用法。2018年10月25日复诊：无不适。舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查肝功能，甲胎蛋白及B超均正常，但血肌酐稍高，111.0μmol/L。上方去川楝子，药物组成：牛膝10g，杜仲6g，黄芪3g，白芍12g，柴胡6g，党参片、茯苓各10g，甘草片、麦芽、茵陈各6g，栀子9g。隔周5剂。2019年4、10月复查：肝肾功能、甲胎蛋白及B超均正常。
按语：本案患者接受肝脏手术治疗，肝之阴气虚损而存瘀肿，肝以疏为用，肝虚和瘀滞均可致肝气郁结。肝气虚而见疲乏；肝阴虚，筋失濡养而见腿软；阴虚气郁而生热，可见舌质偏红；肝藏魂，肝虚热扰则魂失藏，可见多噩梦而眠欠安。本病例属肝虚而郁，治以益气补肝疏肝，佐以活血清热解毒，补肝兼顾肾脾。方中牛膝、杜仲补肝强筋，益肾壮骨；黄芪、党参、白芍补气养阴；牛膝兼祛瘀利水。诸药合用，共奏补肝强筋、祛瘀消肿之效。麦芽、川楝子、茵陈、栀子疏肝清热；川楝子兼杀虫疗毒；栀子兼消肿解毒。诸药合用，共奏疏肝清热解毒之效。该方温寒并用，补而不滞，使患者肝功能迅速恢复，甲胎蛋白转阴。川楝子有毒，故用量少，并以白芍制之。本例患者未出现肝毒性症状，但在规律间断服用1年后，出现血肌酐轻度偏高，去川楝子后血肌酐恢复正常。表明小剂量川楝子依然对肾脏有蓄积毒性作用，临证使用要注意保护肾脏，即使小剂量亦不宜长期服用。川楝子有毒又疗毒，其有效成分川楝素是一种抗肉毒毒素的天然化合物，能抑制多种肿瘤细胞生长，或诱导其凋亡。但川楝素及川楝乙酸乙酯提取物具有肝肾毒性，不宜大剂量和长期使用，使用期间要注意定期复查肝肾功能。
4 小结
肝藏血，发乃血之余，脱发与肝血相关；肝筋失气血濡养，肢乏懒动；喜呕、食不下，与肝阳气相关，如少阳病证之苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。以上脱发、乏力、喜呕恶食等均是癌症患者放化疗后常见不良反应，表明放化疗可损伤肝之气阳阴血，放化疗后的康复可从肝虚辨治。
