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大柴胡妙用3例

来源:中药360

成无己作大柴胡汤方解如下:“柴胡味苦平微寒,伤寒至于可下,则为热气有余,应火而归心,苦先入心,折热之剂,必以苦为主,故以柴胡为君。黄芩味苦寒,王冰曰:大热之气,寒以取之;推除邪热,必以寒为助,故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒,枳实味苦寒,《内经》曰:酸苦涌泄为阴;泄实折热,必以酸苦,故以枳实芍药为佐。半夏味辛温,生姜味辛温,大枣味甘温,辛者散也,散逆气者必以辛;甘者缓也,缓正气者必以甘;故半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄,以大黄有将军之号,而功专于荡涤;不加大黄,恐难攻下,必应以大黄为使也”。

1.肿块型胰腺炎

刘男,54岁,2007年11月20日就诊日期。主诉:患者有十几年饮酒史,饮酒量颇大,但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎,9月26日CT检查结果:“肝内胆管扩张,胆囊增大,胰头增大,胰头及胰尾密度不均,十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚,向上延伸至幽门,考虑转移;脾脏增大,腹膜炎症”。经西医治疗后,病情好转,10月24日复查CT:“胰头增大,胰周渗出,考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥,每日1次,中脘时觉痞满,按之略痛,余无不适,舌质嫩红,苔薄白腻,脉细弦。肝功能正常。诊断:痞满(肿块型胰腺炎);辨证:里实内结;治则:泻热散结;大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减:柴胡12克,白芍15克,黄芩15克,半夏12克,枳实12克,生大黄10克(后下),大枣10枚,蒲公英60克,败酱草30克,薏苡仁30克,7剂。

11月27日二诊:大便仍干燥。经了解,患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克,再加白术15克,茯苓15克,党参15克,黄芪15克。7剂,嘱其大黄后下,煮1~2分钟即可。

12月4日三诊:大便每日1~2次,心下无痞满,按之亦不痛。上方生大黄又减为10克,加丹皮10克,桃仁10克,14剂。复查腹部CT。

12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎,胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”;胰头肿块明显缩小。

按:胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症,与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过,症状较少,大便干燥,脘痞按之略痛,符合“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(《金匮要略》)”,内泻热结,此亦“但见一症便是,不必悉俱”;考虑到为肿块型胰腺炎,胰头增大,胰周渗出,复予薏苡附子败酱散去附子主之,薏苡除热胜湿,利肠破肿,败酱善排脓破血,利结热毒气;再加大剂量蒲公英清热解毒,消痈散结。二诊加入四君子汤扶正,胰腺兼具脏与腑的功能,其外分泌系统功能类腑,需以通为用;其内分泌系统似脏,需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满,复查CT示胰头肿块明显缩小,局部炎症象明显减轻。

2.胆结石胆囊炎

严男,54岁,2007年10月23日就诊。主诉:2007年8月11日,患者因突发尿黄,目黄,右中腹疼痛,于外院就诊,实验室检查结果:T1BL 117.2μmol/L,ALT 318 IU/L,AST 112 IU/L,GGT 288 IU/L。8月16日行ERCP检查示:胆结石胆囊炎,肝内胆管结石(泥沙状),胆总管扩张。遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果:T1BL 53.1μmol/L,ALT 156 IU/L,AST 69 IU/L,GGT 161 IU/L,ALP 159 IU/L。9月17日B超示:“肝内脂肪浸润,胆囊炎,胆囊结石,胆囊壁胆固醇结晶,胆总管轻度扩张,显示段内未见明显异常回声,胰腺形态略饱满。请结合临床”。顷诊中脘偏右疼痛,热敷后可减轻症状,乏力,无黄疸,舌质淡红,苔薄,脉细弦。诊断:胆胀(胆结石胆囊炎);辨证:胆腑郁滞;治则:利胆通腑;大柴胡汤加减:柴胡12克,白芍30克,黄芩15克,半夏12克,枳实12克,生大黄5克(后下),甘草10克,虎杖30克,金钱草30克,肉桂10克,7剂。二诊(10月30日):中脘疼痛几止,仅发生隐痛1~2次,大便每日2次,上方去肉桂,14剂。三诊(11月13日):中脘疼痛症状消失,大便每日2次,成形。

按:《金匮要略》指出:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”胆为六腑之一,以通为顺,故宜大柴胡汤。方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤,缓急止痛。黄疸虽退,余邪未清,配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻,似寒热错杂其内,予肉桂散寒止痛。诸药调和,便通痛止。

3.胆囊切除术后

潘女,42岁,2007年9月11日就诊。主诉:1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3~4次,但无发热。顷诊右上腹(主要在刀疤处周围)疼痛,牵涉右侧肩背部疼痛,大便数日一行;经常以眉棱处为主头痛而晕,目前正头痛,舌淡红,苔黄腻,脉细弦。血常规WBC 7000×109/L,诊断:胁背疼痛(胆囊切除术后)。辨证:气滞血瘀,湿热内蕴。治则:疏肝清胆,通腑活血。大柴胡汤加减:柴胡12克,白芍15克,黄芩15克,半夏12克,枳实15克,生大黄10克(后下),大枣10枚,金钱草60克,羌活9克,防风9克,甘草10克,黄芪30克,7剂。

二诊(9月21日):服药后头痛立止,1周无再痛;刀疤处及肩背疼痛减半,大便日通。因症状明显缓解,患者自行停药。近2日胃痛,舌脉同前。上方去黄芪,加厚朴12克,川芎15克,香附15克,煅瓦楞30克,14剂。药后诸痛止。

按:大柴胡汤原治邪郁少阳,兼阳明里实。胆囊虽除,少阳经犹在,术后导致少阳经经气郁滞,故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛;便秘为阳明里实,更因患者常眉棱处疼痛,此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病,用大柴胡汤治疗甚属切当,加金钱草清少阳(胆腑)郁热;加羌活、防风、甘草,构成李杲《兰室秘藏》之清空膏(川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连炙甘草),专治阳明经眉棱骨头痛;加黄芪益气以扶正。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方,所以取效。

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